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乐至县“2019.01.03”较大一氧化碳中毒窒息事故调查报告

发布日期:2019-06-13 16:01:50  信息来源: 综合科  访问数量: 1289

 

20191312时左右,乐至县高寺镇吴记旅馆发生一起一氧化碳中毒窒息事故,造成3人死亡。

事故发生后,市委、市政府高度重视,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第225号)等有关法律及规章,市政府成立了由市安监局、市纪委监委、市公安局、市住建局、市商务局、市质监局、市总工会、市消防支队等有关部门组成的资阳市乐至县高寺镇吴记旅馆“2019.01.03”较大中毒窒息事故调查组(以下简称事故调查组),同时,邀请了资阳港华燃气有限公司的2名专家参与事故调查。

事故调查组通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。

一、事故概述

(一)事故发生时间:20191312时分左右。

(二)事故发生地点:乐至县高寺镇吴记旅馆

(三)事故类别:中毒窒息事故

(四)事故等级:较大事故

(五)事故性质:责任事故

(六)伤亡人数:3人死亡

序号

姓  名

身份证号

身份

伤亡情况

1

刘明辉

510231196602023115

群众

死亡

2

刘明国

510231195406033119

群众

死亡

3

袁中光

510231196511243139

群众

死亡

(七)直接经济损失:150万元

二、事故发生单位概况

乐至县高寺镇吴记旅馆位于资阳市乐至县高寺镇93组,分上下两层,持有工商部门颁发个体工商户营业执照,注册日期2016113;持有公安机关颁发的《特种行业许可证》(乐公特旅字第80号),20126月发证;201253,乐至县公安消防大队出具《行政许可不予受理通知书》(乐公消行受字〔20123号)。

三、事故发生经过及救援情况

(一)事故经过

20181231,刘明辉、刘明国、袁中光等7人受成都鑫华福劳务公司派遣到乐至县318国道高寺段进行施工,当日由成都鑫华福劳务公司统一安排入住吴记旅馆,刘明辉、刘明国、袁中光入住210房间。20191222时许,工程结束后,工程队安排工人13休息。201913中午11时许,工头刘志成叫工人罗万水去叫其他工人一起去吃饭,罗万水到210房间拧开房门后,闻到一股煤气味,并看见了白色烟雾,罗万水立即呼叫三人,发现并无反映,根据其经验判断出事了,便立即冲进房内。发现袁中光斜靠床背躺在进门的第二张床上,棉被盖于胸腹部,未穿鞋,外穿外套及外裤,面部有呕吐物;刘明国平躺在进门的第三张床上,棉被盖于胸颈部,上穿深色秋衣,下穿内裤,有大便失禁情况,并且枕头处有呕吐物。随后立即冲到阳台洗漱间,发现刘明辉倒坐在煤气罐旁边,下身的外裤一侧并未提起,脚穿凉拖鞋,三人均无意识。

(二)事故救援情况

事故发生后,罗万水先行关闭了煤气罐,并立即跑出房间通知工头刘志成,刘志成到现场后,立即拨打120急救电话和110报警电话,并立即召集其他工人将三人抬到二楼走廊上,警察和医生到后,对三人进行了抢救,经过40余分钟的抢救,三人经抢救无效当场死亡。

接报后,市委市政府高度重视,市委书记陈吉明立即批示:“一定要高度重视,妥善做好舆情管控和善后工作。请市安委会对近期发生的安全问题,举一反三,督促各级各部门绷紧安全弦,严格落实安全监管责任,做好常态化严管严查,切实保障人民群众生命财产安全”。市长吴旭立即批示要求:“迅速查证死因,准确定性,做好舆情和家属工作”。市委常委、政法委书记李丹第一时间率领市安监局、市商务局等相关部门领导赶赴现场进行处置并安排部署善后工作,副市长舒勇在外地也对事故处置提出要求。

(三)事故善后情况

13,事故发生后,刘明辉等三名死者尸体送至乐至县殡仪馆,家属抵达后,乐至县安排专人进行接待并做好情绪安抚工作。18,经过多方面的协调,死者家属获得了相关事故责任单位赔偿金,尸体于当日全部火化,死者家属陆续离资回家。目前,社会环境稳定。

四、事故发生原因和事故性质

(一)直接原因

根据《乐至县公安局刑事侦查大队关于乐至县高寺镇“2019.01.03”吴记旅馆三人死亡事故的情况报告》及专家组《2019.01.03事故原因分析意见》,事故调查组认定事故发生的直接原因是:

吴记旅馆210客房窗户和阳台窗户处于密闭状态,客房通风不良。当刘明辉在使用热水器洗澡时,液化气燃烧所需要的氧气取自客房内,燃烧后产生的废气(因氧气不足,液化气不完全燃烧产生的一氧化碳)也排放在客房内,废气没有及时排出室外,房内一氧化碳积累不断增加,从而导致刘明辉、刘明国、袁中光一氧化碳中毒。

(二)间接原因

1.吴记旅馆210客房及密闭阳台没有安装排气扇等机械通风装置,在不具备安全条件的场所使用石油液化气是事故发生的主要原因。

2.四川乐至县液化石油气有限公司高寺服务部负责人陈德军未取得燃气管理部门颁发的《职业技能岗位证书》,违规从事燃气燃烧器具安装、维修业务,导致在2017年初始安装吴记旅馆210客房、二楼客厅卫生间外及205客房后面厕所内的三台“樱花”牌半密闭式快速热水器时,均未安装排烟管道,致使210客房的“樱花”牌半密闭式快速热水器燃烧后产生的废气不能及时排出室外,从而引发事故。是事故发生的重要原因。

3.高寺镇党委、政府履行属地监管责任不到位,对本辖区旅馆行业安全检查、隐患排查、专项整治存在漏洞。是导致事故发生的原因之一。

4.乐至县原商务粮食局履行行业监管责任不到位,对本辖区旅馆行业安全检查、隐患排查、专项整治工作不到位;对本辖区液化石油气企业、燃气用户定期安全检查、巡查、检测及消除燃气安全事故隐患不到位;对燃气燃烧器具安装、维修从业人员培训、持证情况及对燃气燃烧器具安装、维修是否符合国家行业标准执法检查不到位。是导致事故发生的原因之一。

(三)事故性质

经调查认定,该起事故为一起生产安全责任事故。

五、责任划分及处理建议

(一)建议不承担事故责任的人员

刘明辉、刘明国、袁中光三人入住吴记旅馆210客房后,正常使用旅馆提供的热水器设备,在事故中死亡,不承担事故责任。

(二)对乐至县吴记旅馆的责任划分及处理建议

乐至县吴记旅馆法人代表吴茂春于2017年在四川乐至县液化石油气有限公司高寺经营部负责人陈德军处购买三台“樱花”牌半密闭式快速热水器,并由陈德军(未取得燃气管理部门颁发的《职业技能岗位证书》)将三台“樱花”牌半密闭式快速热水器分别安装在吴记旅馆210客房、二楼客厅卫生间外及205客房后面厕所内,均未安装排烟管道。违反中华人民共和国《城镇燃气管理条例》第二十八条、中华人民共和国《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》4.1.23.1.5之规定,安装完备后未向相关部门报备和申请验收合格而擅自使用。201812月吴茂春私自将210房间的“樱花”牌半密闭式快速热水器迁移至二楼客厅卫生间外,并将二楼客厅卫生间外的“樱花”牌半密闭式快速热水器拆下后送至四川乐至县液化石油气有限公司高寺服务部负责人陈德军处进行维修,维修后陈德军将修好后的热水器交给吴茂春,由吴茂春将维修后的“樱花”牌半密闭式快速热水器挂在210客房,违反了建设部令第73号第十五条规定,导致入住旅客在201913发生一氧化碳中毒死亡3人的事故。其行为违反了《安全生产法》第十七条之规定,对该起事故负有责任。建议:资阳市应急管理局依照《安全生产法》及相关法规规定有关条款对乐至县吴记旅馆及法人代表吴茂春处以罚款的行政处罚。

(三)四川乐至县液化石油气有限公司责任划分及处理建议

四川乐至县液化石油气有限公司高寺经营部负责人陈德军未持有《职业技能岗位证书》违规从事燃气燃烧器具安装、维修业务,违反建设部令第73号第十条和中华人民共和国《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》1.0.4之规定,导致其为吴记旅馆初始安装的三台“樱花”牌半密闭式快速热水器均未安装排烟管道,致使事故客房210房间的“樱花”牌半密闭式快速热水器燃烧后产生的废气(因氧气不足,液化气不完全燃烧产生的一氧化碳)不能及时排出室外,违反中华人民共和国《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》3.3.2、建设部令第73号第十七条及中华人民共和国《家用燃气燃烧器具安装及验收规程》3.3.4之规定。该企业相关安全生产职责、制度不建全,对所属服务部日常安全监管、培训教育、安全检查及隐患排查不到位,违反了《安全生产法》第十八条第一款、第二款、第四款、第七款、第二十五条、第三十八条之规定。对该起事故负有责任。建议:资阳市应急管理局依照《安全生产法》及相关法规规定有关条款对四川乐至县液化石油气有限公司、法人代表陈炳田、高寺服务部负责人陈德军等处以罚款的行政处罚。

(四)对乐至县高寺镇党委政府有关责任人员的责任划分及处理建议

1.黄禄火,乐至县高寺镇红岩村主任,对本辖区的旅馆行业安全检查、隐患排查和宣传不到位。对该起事故负一般管理责任,建议:由乐至县纪委对其进行提醒谈话。

2.罗成敏,乐至县高寺镇安办主任,对本辖区安全检查、隐患排查、安全专项整治工作不到位,安全生产培训教育不到位、不全面。对该起事故负主要管理责任,建议:由乐至县监委对其监察立案调查。

3.刘海强,乐至县高寺镇人大主席,作为红岩村的分片包干领导,对本辖区的旅馆行业的安全检查、隐患排查安排部署、监督检查、教育培训不到位。对该起事故负重要管理责任。建议:由乐至县纪委对其批评教育。

4.李平南,乐至县高寺镇人民政府镇长,对镇政府班子成员分工不到位,对辖区安全检查、隐患排查、安全专项整治工作部署、督促不到位,安全生产大检查方案和安全生产专项整治方案不全面。对该起事故负重要领导责任。建议:由乐至县纪委对其提醒谈话。

(五)对乐至县原商务和粮食局有关人员的责任划分及处理建议

1.杨华,作为乐至县商务粮食局(现商务和经济合作局)商业外贸发展股股长,负责燃气、旅馆等行业工作。对旅馆的安全基础和安全生产专项整治工作不到位,对旅馆行业及燃气行业从业人员的教育培训不到位。对该起事故负重要管理责任。建议由乐至县监委对杨华监察立案调查。

2.唐红军,作为乐至县商务粮食局(现商务和经济合作局)副局长,负责全局的粮食工作及全系统的安全等工作,对安全工作安排部署不深不细。对该起事故负重要领导责任。建议:由乐至县纪委对其批评教育。

(六)相关单位责任划分及处理建议

1.高寺镇党委、人民政府。对该起事故负有责任,建议在批复之日起15日内向乐至县党委、人民政府作出书面检查,并抄报市安办。

2.乐至县商务和经济合作局(原乐至县商务和粮食局)。对该起事故负有责任,建议在批复之日起15日内向乐至县党委、人民政府作出书面检查,并抄报市安办。

3.乐至县人民政府。对该起事故负有责任,建议在批复之日起15日内向资阳市人民政府作出书面检查,并抄报市安办。

六、整改措施建议

乐至县高寺镇“2019.01.03”较大一氧化碳中毒窒息事故后果极为惨痛,为认真吸取事故教训,举一反三,切实加强全市人民群众安全意识、提高安全常识,深入开展商贸服务行业安全生产大检查,有效防范类似事故再次发生,提出以下措施建议:

(一)乐至县高寺镇吴记旅馆。要重点针对“2019.01.03事故暴露出安全条件不符合要求、安全管理麻痹大意、安全意识不强的问题,认真开展一次安全大反思与隐患排查治理工作。深刻吸取事故教训,统一思想,提高认识,强化安全生产管理措施,切实落实安全责任,杜绝各类安全事故的发生。

(二)四川乐至县液化石油气有限公司。要切实落实企业主体责任,建立健全本单位的安全生产责任制和安全管理制度;建立燃气燃烧器具安装、维修管理制度和规范化服务标准;加强对燃气燃烧器具安装检验;建立燃气燃烧器具安装、维修用户档案;加强对所属服务部日常安全监管、培训教育、安全检查及隐患排查,切实杜绝未经培训考核合格的从业人员开展相关业务。

(三)乐至县高寺镇党委、政府。要按照“党政同责、一岗双责”的要求,认真履行安全生产属地监管责任,切实加强组织领导,明确责任分工,建立健全商贸领域安全管理工作职责,加强监督考核;要在全镇范围内集中开展为期1个月的商贸领域安全生产大检查和专项整治,做到“全覆盖、零容忍”;要建立联合执法机制,加强与县级相关部门的沟通协调;加强监督检查,确保各项工作部署落实到操作手层面。

(四)乐至县商务和经济合作局。要按照“管行业必须管安全、谁主管谁负责、谁审批谁负责”的原则,认真履行部门行业安全监管责任;进一步加强对全县旅馆行业安全监管,切实落实酒店宾馆的安全生产主体责任和安全管理制度,强化风险隐患排查治理,全面开展一次酒店宾馆安全生产专项检查,深入排查安全隐患,做到安全防范措施到位;要进一步加强各类液化气、天然气使用企业(单位)的安全检查,督促各企业(单位)严格落实主体责任,加强对液化气、天然气储存和使用设施设备的日常管理,要在全县全面开展一次酒店宾馆、燃气燃烧器具安装、维修、燃气经营企业的安全生产专项执法检查,严厉打击各类违法违规行为;要在全县组织开展一次酒店宾馆从业人员、燃气燃烧器具安装、维修从业人员、燃气经营企业管理人员的安全生产专项培训,切实提升安全管理意识和安全隐患排查能力。

(五)乐至县人民政府。要进一步加强对安全知识的宣传教育,进一步拓宽安全生产宣传教育的途径,创新安全生产宣传教育的形式,丰富安全生产宣传教育的内容,采取有效的措施,使各项安全知识深入人心,有效提高全民的安全生产意识,增强自我保护能力;加强对全县范围的安全生产大检查和安全生产专项整治工作,防止走过场、搞形式;加强对落实县政府《关于印发乐至县2017年县级行政权力事项清单的通知》落实情况的督查督办,确保各项工作落到实处,落实到操作层面,确保全县不再发生类似事故。

 

 

                       

                乐至县“2019.01.03较大中毒窒息事故调查组

                      2019329

 

 

 

 


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